发文单位:青岛市劳动和社会保障局 青岛市卫生局 青岛市财政局
青岛市物价局

发文单位:青岛市劳动和社会保障局 青岛市卫生局 青岛市财政局
青岛市物价局

发文单位:新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室

发文单位:三明市人民政府

文  号:青劳社[2002]152号

文  号:青劳社[2002]151号

文  号:昌州政办发[2008]71号

文  号:明政[2001]文220号

发布部门: 贵州省铜仁地区行政公署办公室 发布文号: 铜署办发〔2009〕29号
第一章 总则

发布日期:2002-7-1

发布日期:2002-7-1

发布日期:2008-5-13

发布日期:2001-10-31

  第一条
为规范我区城镇居民基本医疗保险工作,根据《铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》(铜署发〔2009〕10号),制定本细则。
  第二条
城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与我区经济社会发展水平相适应,坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合,坚持大病住院统筹和医疗救助相结合的基本原则。

执行日期:2002-7-1

执行日期:2002-7-1

执行日期:2008-5-13

执行日期:2001-11-1

第二章 居民参保范围和参保对象

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第三条
城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)的参保对象和范围:在本行政区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民,包括具有本地中小学学籍的普通中小学、幼儿园、中等职业学校、特殊教育学校在校在园学生和其他非从业城镇居民。
  少年儿童:指参保登记缴费时1至18周岁的在校、未在校的本地城镇少年儿童。
  低保对象:指县(市、特区)民政部门认定的享受城镇居民最低生活保障的城镇居民。
  丧失劳动能力的重度残疾人:指县(市、特区)残疾人联合会认定的城镇残疾居民。
  60周岁以上低收入家庭的老年人:指民政部门认定的无退休费、无法定赡养人、虽有赡养人但赡养人无力承担赡养义务的老年人。
  “三无”人员:指民政部门认定的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养或抚养义务人的人员。
  第四条
对暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后具备缴费能力的,应参加城镇职工基本医疗保险。
  第五条
对无本地户籍的外来常驻人口、失地农民可以自愿选择参加居民医疗保险。
  第六条
促进劳动年龄内有劳动能力的城镇居民就业,并参加城镇职工基本医疗保险。已经参加居民医疗保险的人员,具备参加城镇职工基本医疗保险条件的按规定转入城镇职工基本医疗保险。

各市、区劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局,各定点医院,各有关单位:

各市、区劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局,各定点医院,各有关单位:

各县市人民政府,昌吉国家农业科技园区管委会,乌昌财政局,州政府各部门、各事业单位:

市直各单位,市区中央、省、市属企事业单位:

第三章 居民参保登记和缴费申报

  为规范基本医疗保险医疗服务行为和消费行为,确保统筹基金合理开支,现就加强基本医疗保险住院管理的有关问题通知如下:

  为规范基本医疗保险医疗服务行为和消费行为,确保统筹基金合理开支,现就进一步加强基本医疗保险家庭病床管理的有关问题通知如下:

  州劳动和社会保障局关于《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经十三届人民政府第三次常务会议研究通过,现予转发,请认真贯彻落实。

  根据市级职工基本医疗保险制度实施以来的实际情况,为切实减轻参保人员的医疗负担,经研究决定,对《三明市人民政府关于印发三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法等九个规范性文件的通知》(明政[2000]文247号)有关内容作如下调整:

  第七条
居民持户口薄(无本地户籍的外地常住人口,凭公安部门出具的证明)、身份证及复印件、1寸近期免冠照片2张,以家庭为单位,到户籍所在乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的,应在一个月内到劳动保障所办理变更手续。乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所要及时将参保人信息资料上报县(市、特区)社保经办机构审核备案。已办理参保登记,次年无变更的不再登记、年检,直接到所属经办机构缴费。
  第八条
在校中小学生(包括职业高中、中专、技校、特教学校学生)由学校提供其学籍证明、花名册、照片,以学校为单位,到所属乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所办理参保手续或到县(市、特区)社保经办机构办理参保和缴费手续。
  第九条
城镇低保对象和“三无”人员、60周岁以上低收入家庭老年人在办理参保登记时,需提供民政部门出具的相关证明材料。重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力重度残疾人员在办理参保登记时,需提供残疾人联合会出具的相关证明材料。
  第十条
参保人在同一统筹地区发生户籍转移时,应到户籍迁出地乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所或向当地社保经办机构开具医疗保险关系,转移到户籍迁入地乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所或向当地社保经办机构办理变更手续。参保人从本统筹地区迁移到其他统筹地区,且在一个自然年度内已缴纳费用的,可以继续享受原统筹地区异地就医的医疗待遇。从次年起参保人应按迁入地的规定办理参保手续,并终止原统筹地区医疗保险关系。
  第十一条
参保人死亡后,由其家属或委托人持参保居民死亡证明及本人的社会保障证卡到乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所或向当地社保经办机构办理注销医疗费用。尚未结算完毕的,应及时办理医疗费用结算手续后,再办理注销手续。
  第十二条
被判刑、正在收监执行的参保人,医疗保险关系自行中止,已缴纳的医疗保险费不办理退费手续,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。刑满释放的可以继续参保。
  第十三条
居民医疗保险费按自然年度缴纳。由家庭、学校(以学校、在园幼儿为单位参保的学生,应缴纳医保费,由学校代收代缴)每年一次性足额缴纳全年的居民医疗保险费。参保人员缴费后,要终止居民医疗保险关系的,其终止前所缴纳的居民医疗保险费,社会保险经办机构不予退还。
  第十四条
居民医疗保险费,由家庭或学校到户籍所在地的乡(镇)、办事处(社区)劳动保障所或当地社会保险经办机构指定的银行缴纳。
  第十五条
从居民医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的,参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后,由转入单位或参保人员个人到当地社会保险经办机构办理参保手续,并按规定缴纳医疗保险费。
  第十六条
从城镇职工医疗保险转为居民医疗保险的,由所在单位或参保职工个人到当地社会保险经办机构办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续,然后到户籍所在地县(市、特区)社会保险经办机构办理居民医疗保险参保申报登记,并按规定缴纳医疗保险费。

  一、严格执行基本医疗保险《住院病种目录》。定点医院各种医疗文书及结算表格的病种名称书写应与基本医疗保险住院病种目录(甲类)相一致。收治目录外病种患者的,应按规定办理审批手续。不得收治不符合住院条件的医保患者住院。

  一、严格家庭病床办理条件。定点医院为参保患者开设家庭病床,应当符合以下条件:

  昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法

  一、适当调整个人帐户划入比例及档次

第四章 居民医疗保险基金筹集标准

  二、严防冒名住院。定点医院收治参保职工住院时,要认真核对其基本医疗保证,确保人证相符。住院期间要将基本医疗保险证集中保管,以备查用。

  1. 脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者;

  (州劳动和社会保障局)

  《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第十七条中“划入个人帐户的具体比例”调整为:

  第十七条 筹资标准
  (一)各类中小学阶段的在校学生(包括各类中等职业学校、技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)、少年儿童及其他18周岁(含18周岁)以下的城镇居民筹资标准为每人每年120元,其中家庭(个人)缴纳40元,政府补助80元。低保对象和重度残疾的儿童学生,其家庭(个人)缴纳10元,政府补助120元。
  (二)18周岁(不含18周岁)以上的非从业城镇居民(包含未参加城镇职工基本医疗保险的城镇国有、集体困难企业职工和退休人员以及无本地户籍的外来常驻人口)筹资标准为每人每年210元,其中家庭(个人)缴纳130元,政府补助80元。18周岁以上低保对象和重度残疾人、60周岁以上低收入老年人,其家庭(个人)缴纳10元,政府补助200元。
  (三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、抚养义务人的“三无”
人员参加居民医疗保险,其家庭(个人)不缴费,每人每年210元,由政府全额补助。
  第十八条
各级政府补助的资金,由财政部门按时足额划入居民医疗保险基金专户。

  三、严禁分解住院。参保患者在同所医院内部转科治疗的,视为一次住院;执行统一结算指标的医疗集团内,各医院转院治疗也视为一次住院。参保患者出院后,在15日之内非急诊又入同所医院(或执行统一结算指标的医疗集团)住院的,与上次住院合并为一个住院人次结算,医疗保险经办机构对超出结算控制指标的部分不予支付,已拨付的予以扣回。

  2. 骨折牵引固定需卧床者;

  第一条
为加强自治州城镇居民医疗保险医疗费用的管理,根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》(昌州政发(2008)69号),制定本办法。

  40周岁以下(含40周岁)的职工按本人月工资总额的2.8%划入;

第五章 居民医疗保险待遇

  四、严禁挂床或叠床住院。定点医院要加强对医保患者的住院管理,患者住院期间因特殊情况离院,应经主治医师、科主任批准签字,限定请假时间并有病程记录,否则视同挂床住院处理;出现一床多人的,按叠床住院处理。

  3. 恶性肿瘤晚期行动困难者;

  第二条
居民医疗保险医疗费用的结算范围为《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》。

  41岁到50周岁的职工按本人月工资总额的3.8%划入;

  第十九条 参保人员的医疗待遇分为住院医疗待遇和门诊大病治疗待遇。
  第二十条
参保人员按时足额缴纳医疗保险费后,按下列规定享受住院和门诊大病治疗待遇。
  (一)大病病种范围
  (1)各类恶性肿瘤(包括白血病、淋巴瘤、颅内肿瘤;
  (2)系统性红斑狼疮;
  (3)再生障碍性贫血;
  (4)慢性肾功能衰竭替代治疗;
  (5)列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
  以上规定的病种门诊医疗费用,扣除自付部分后,由医疗保险基金报销50%。
  (二)参保人员住院发生的医疗费用,扣除全自费,属于乙类药品或特殊诊疗服务项目,由个人自付10%,剩余的医疗费由医疗保险基金和参保个人按分担比例共同支付(报销费用=发生费用-非报费用-起付线-乙类首先自付×报销比例)。
  (三)2009年10月1日前参保缴费人员,从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
  (四)2010年1月1日后新参保缴费人员,实行3个月的“待遇等待期”,从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
  (五)2010年1月1日后新出生婴儿,在取得本地城镇户籍三个月内参保缴费,从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇,超过三个月参保缴费的,实行3个月的“待遇等待期”,从待遇等待期满的次月1日起享受相应医疗保险待遇。
  第二十一条
参保后未按时缴费,视为中断缴费,从中断缴费期间的次月1日起,停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,医保基金不予支付。
  第二十二条
中断缴费不满6个月的可以续保,续保人员应补缴中断期间的欠费,次月起享受医疗保险待遇。续保后,以前的缴费年限可合并计算,国家政策另有规定的,从其规定。
  第二十三条
居民医疗保险的就医管理,参照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》、《关于城镇居民医疗保险儿童用药有关问题的通知》以及铜仁地区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。铜仁地区范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险服务机构。
  第二十四条
参保居民因病需要住院的,应持《铜仁地区城镇居民基本医疗保险证卡》,到定点医疗机构住院治疗。在不同等级的定点医院住院,参保居民须自付不同数额的起付标准金:三级以上(含三级)医院400元,二级医院300元,一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为50元。起付标准金以上住院费用,三级以上(含三级)医院,医疗保险基金支付45%;二级医院(含二级),医疗保险基金支付55%;一级及以下,医疗保险基金支付65%。我区城镇职工基本医疗保险基金不予支付的费用,全部由居民个人自付。
  参保居民在定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由居民自付的费用,由居民与定点医疗机构结清;按规定应由医疗保险基金支付的费用,由社保经办机构与定点医疗机构结算。
  已患有规定病种的参保人员,凭县和县级以上定点医院出具的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案(病历复印件)到所属社保经办机构审核备案。
  第二十五条
居民医疗保险实行定点医疗机构管理制度。对定点医疗机构医疗服务管理、医疗费用结算、医疗保险相关责任,参照国家和省、地制定的城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

  五、严禁推诿重病、扩大转诊。市内转诊严格执行逐级转诊制度,转出医院发生的住院医疗费不足本院结算控制指标的,由医疗保险经办机构据实审核结算;超过本院结算控制指标的,按控制指标结算。

  4.
严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理、到定点医院住院治疗确有困难者。

  第三条 基本医疗保险的结算对象是定点医院及参保人员。

  51岁至法定退休年龄的职工按本人月工资总额的4.3%划入;

第六章 居民医疗费用结算

  六、严格住院医疗费结算程序及有关规定。除因单位和个人欠缴医疗保险费等特殊原因外,参保职工住院医疗费均由定点医院按规定先行结算,然后统一报送医疗保险经办机构,不得让患者直接到医疗保险经办机构报销;参保患者由急诊观察转住院的,其治疗费与本次住院费用合并结算;定点医院因设备有限或设备故障等原因,安排参保患者在外院检查治疗的费用,与在本院发生的住院费用合并结算。定点医院不按规定办理结算,造成患者到医疗保险经办机构报销的,由医疗保险经办机构如数从医院月份拨付基金中扣回,并记录在案纳入考核。

  5. 卧床或高龄老人患慢性疾病需连续治疗,到医院就诊确有困难。

  第四条
根据州级统筹的原则,各县市经办机构于每月25日前全部上解基本医疗保险基金。自治州经办机构于次月15日前按县市所需基本医疗保险费数额拨付到各县市。

  70周岁以下退休人员按本人月退休费的5.3%划入(个人帐户金低于25元的按25元)划入;

  第二十六条
社会保险经办机构要加强居民医疗保险费用结算管理,对参保人员在定点医疗机构发生的费用,符合医疗保险支付规定的,纳入医疗保险结算范围按月结算;不符合医疗保险基金支付规定的费用,不予支付。
  第二十七条
参保人员须持《居民医疗保险证》、IC卡到定点医疗机构就医,参保人员个人负担的费用,由定点医疗机构与参保人结算。参保人员发生的住院医疗费中,属于居民医疗保险统筹基金支付部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算,属于个人负担的费用,由定点医疗机构与参保人结算。
  第二十八条
参保人员在同一地区转院继续治疗的,住院医疗费用分别按转院前后所在医院的级别标准分别结算。由所在医院扣除个人自付部分后,与社会保险经办机构进行结算。
  第二十九条
参保人员确因病情需要转外地住院治疗的,须有就医医院诊疗意见书,经社会保险经办机构同意后转院。转院期间所发生的医疗费用先由个人垫付,结束治疗后,凭病历复印件、处方、费用明细清单及有效单据到社会保险经办机构审核报销。具体按照《铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施细则》规定执行。
  第三十条
社会保险经办机构与定点医疗机构结算原则上以项目付费结算为主,也可采用单病种和定额结算。具体结算公式如下:
按服务项目付费结算:医院定期结算清算时实际支付费用=(医疗总费用—起付线—乙类自付—非报部分)×医院级别支付比例×95%。
按病种付费结算:应偿付费用=∑病种×病种标准费用,对超支部分按一定比例双方负担,结余部分按一定比例奖励。医院定期结算时实际支付费用=应支付费用×95%。
人次定额结算:社会保险经办机构与定点医疗机构的住院费用按人次定额结算。人次定额实行动态管理,当年人次定额标准应以上年度人次定额标准为基数,综合考虑医疗收费标准和医药物价等因素,于每年初核定执行。社会保险经办机构支付参保人员住院医疗费用分两步结算;第一步为人次定额减去定额内的个人自付部分费用,即统筹基金支付部分等于人次定额减去个人自付部分;第二步为超过人次定额至封顶线45000元的费用,即扣除参保人员自付部分后,定点医疗机构和社会保险经办机构各自承担50%。参保人员住院医疗费未超过人次定额标准的其结余数,定点医疗机构提取70%作为奖励。
  第三十一条
社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用每月结算一次,于次月十五日前结算上月费用总额的95%,其余5%留作保证金,根据考核情况按协议附件执行。
  第三十二条 规定病种的审定程序
  (一)新患有规定病种的参保人员,经地区人民医院和三级以上医院确诊,填写《铜仁地区地级医疗保险规定病种门诊治疗申请表》,经医院职能部门签字盖章,附门诊或住院病历、疾病证明书、指定项目检查、化验报告单、所在单位证明、《医疗保险证》,向社保经办机构申报,社保经办机构在30个工作日内给予答复。审核中不合格者不予认定,对符合规定者在《医疗保险证》中有关栏目予以记录登记存档。
  (二)提供的相关证明和资料中,社保经办机构认为有疑问时,可要求参保人员到指定医院复诊,并根据复诊结果确定是否纳入规定病种范围。
  (三)异地安置的参保人员患规定病种疾病时,经当地定点医疗机构检查,凭近期相关病历及检查资料,报社保经办机构审定。
持记录有规定病种《医疗保险证》的参保病人在门诊治疗其它疾病或其它药品的费用统筹基金不予支付。
  纳入规定病种的门诊医疗费,从社会保险经办机构记录登记之月起可享受待遇。参保人员就医时必须持《医疗保险证》、IC卡,治疗医师均须提供疾病诊断、检查、治疗、用药等资料。参保人员出具《医疗保险证》、处方、检查治疗明细单和有效票据等凭证,向社保经办机构申报,经审核后拨付。
  每年的1月份,社保经办机构对纳入规定病种的参保人员进行复核审定。规定病种经认定一年内有效。
  患有规定病种的参保人员经治疗痊愈后,应及时向社保经办机构办理撤销规定病种门诊医疗费的管理手续,否则社保经办机构经查实,有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。
  持《医疗保险证》规定病种记录登记的参保人员不在指定的定点医疗机构发生的规定病种门诊医疗费用,不适用本办法,统筹基金一律不予支付。
  (四)规定病种(大病)的审定条件
  参保人员在申请办理规定病种(大病)时,必须严格按以下具备的条件予以认定:
  (1)恶性肿瘤(包括淋巴瘤、白血病、颅内肿瘤)。具备以下任何一条即可:
  a.有病理诊断报告(骨髓检查报考);b.有一次以上住院病史;
  c.有化疗、放疗或手术治疗的记录。
  (2)系统性红斑狼疮。具备以下所有条件 :
  a.有“系统性红斑狼疮”诊断报告;
  b.有一次以上住院病史。
  (3)再生障碍性贫血。具备以下所有条件:
a.有确诊该病的诊断证明;
  b.附骨髓诊断报告;
  c.未梢血检查报告。
  (4)慢性肾功能衰竭。具备以下所有条件:
  a.有原发肾脏疾病的记录;
  b.有肾功能检查报告;
  c.有尿毒症的症状和透析记录。
  (5)器官移植后的抗排异治疗。具备以下所有条件:
  a.活体器官移植并存活的记录;
  b.有作器官移植时的住院病历一份;
  c.有用抗排异药物史。

  七、加强《基本医疗保险药品目录》范围内药品的备药和使用管理。根据省统一要求,按通用名计算,三级综合医院西药备药率应达到85%以上,中成药备药率应达到60%以上;二级综合医院西药备药率应达到75%以上,中成药备药率应达到50%以上;专科医院本专科备药率应达到85%以上。对基本医疗保险范围内的招标采购药品,临床使用率不得低于规定比例。

  二、参保职工申请办理家庭病床时,须经定点医院经治医师提出初步意见,医院医保办审核盖章后报市医疗保险经办机构审批。定点医院应客观真实地为申请办理家庭病床的参保职工提供临床病历资料,不得弄虚作假为不符合条件人员办理家庭病床。

  第五条 居民基本医疗保险费用的结算

  71岁以上的退休人员按本人月退休费的5.8%划入(个人帐户金低于35元按35元)划入。

第七章 居民医疗保险管理与监督

  八、定点医院为参保患者提供住院医疗服务,应尽量使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供基本医疗保险“三个目录”范围内或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施,应事前征求患者或其家属意见,并与其签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》,否则患者有权拒付该项费用。定点医院应将全部医疗费列入医疗费结算明细清单报送医疗保险经办机构,不得瞒报。各级各类医院“三个目录”范围外由个人负担的医疗费占全部住院费用的控制比例,由市劳动保障行政部门另行制定,并纳入对定点医院的定期考核。

  三、家庭病床治疗周期一般不得超过两个月。超过时间需要另行审批,但最长不得超过六个月。

  (一)经办机构与定点医院的结算

  二、适当调低住院统筹基金起付标准

  第三十三条
参保居民因病情需要到县(市、特区)外就医的,需经县(市、特区)社保经办机构批准。长期居住在异地的居民,参保时应填报《铜仁地区城镇居民异地居住定点医疗机构选择表》,因病应到所选择的定点医疗机构治疗。外出探亲等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的,应在入院后3天内(法定假日顺延)向县(市、特区)社保经办机构申报备案。
  第三十四条
参保居民经批准转区外、异地居住的,在所选择的定点医疗机构就医以及在异地因突发疾病需急救、抢救所发生的医疗费,先由本人垫付,就医终结后,凭住院病历复印件,住院费用明细汇总清单、原始发票,到所属社保经办机构比照我区不同等级医院报销比例的规定审核报销。未经批准在区外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费,社保经办机构不予报销。
  第三十五条
定点医疗机构应认真执行国家和省有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民医疗保险基金的合理使用。
  第三十六条
定点医院收治参保城镇居民住院,要认真核对城镇居民医疗保险证、卡,准确记录门诊病历,严格掌握住院标准,严禁挂名住院或冒名住院等现象。
  定点医院应尊重患者或其家属的知情权,在使用自费药品,医用耗材,诊疗项目时,应事先征得患者或亲属同意,县级以上医疗机构应主动提供每日医疗费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。
  第三十七条
定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准,接受参保人员和有关部门的监督检查。
  第三十八条
劳动保障部门和社保经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病历,收据等有关材料,定点医疗机构应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用,社保经办机构不予支付。
  第三十九条 下列费用医疗保险基金不予支付
  1.在国外或港澳、台地区发生的医疗费用;
  2.不符合计划生育发生的医疗费用;
  3.在其他保险和其它赔付责任范围内应支付的医疗费用;
  4.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的医疗费用;
  5.未缴费期间或脱保期间发生的医疗费用;
  6.国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其他费用。
  第四十条
定点医疗机构应积极配合劳动保障部门及社会保险经办机构,自觉接受监督检查,不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。
  第四十一条
定点医疗机构对劳动保障部门及社会保险经办机构负责,积极为城镇居民基本医疗保险工作提出意见和建议,对行政机关作出的行政处罚,依法享有提起行政复议或者行政诉讼的权利。
  第四十二条 居民参加医疗保险应当履行以下义务
  1.按时足额缴纳医疗保险费;
  2.配合定点医疗机构治疗,按规定结算应由本人支付的医疗费用;
  3.不得将医疗保险证、卡转借他人使用;
  4.遵守居民医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。
  第四十三条
建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障部门会同卫生、
财政、物价、药监等部门,对定点医疗机构执行居民医疗保险政策规定及履行定点服务协议的情况进行考核。

  九、各定点医院要经常性地自查自纠,加强内部管理,主动规范医疗行为。市医疗保险经办机构要切实加强日常监督检查,对结算发现问题和职工投诉问题进行重点查处,并登记在案纳入定期考核。对定点医疗机构严重违反医疗保险管理政策规定的行为,市劳动保障行政部门将严格按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(青岛市人民政府令第104号)进行处罚,情节严重的取消其基本医疗保险定点资格。

  四、对定点医院开设家庭病床的医疗费实行人均床日费限额管理。人均床日费控制指标包含基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施范围“三个目录”范围内的全部医疗费,暂定为50元。定点医院每月上报的家庭病床医疗费,人均床日费用在控制指标以内的据实结算,超过部分不予拨付。

  参保居民在当地定点医院住院时发生的医疗费用,属于基本医疗保险基金统筹支付的由定点医院同所在地经办机构结算,属于个人自付(包括自费)的医疗费,由定点医院直接收取。

  《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第二十四条中统筹基金首次起付标准调整为:在年度内,在职参保人员在三级、二级、一级医院住院及家庭病床的医疗费,统筹基金首次起付标准分别调整为750元、650元、550元、350元;退休人员首次起付标准分别调整为:650元、550元、450元、250元。在职和退休参保人员当年多次住院的均按首次起付标准分别逐次下降200元,降至零为止。

第八章 附 则

  十、本通知适用于市内四区,其它区、市可参照执行。

  五、人均床日费用控制指标是医疗保险经办机构与定点医院之间结算家床医疗费的总体控制指标。定点医院对家庭病床患者要坚持因病施治,不得将指标具体分解到每个患者。医疗保险管理部门要根据患者投诉举报等情况,加强对医疗服务质量方面的监督检查,检查情况纳入定期考核,对情节严重者取消其办理基本医疗保险家庭病床资格。

  属于参保居民个人自付(自费)的部分包括:起付线以下的医疗费用;按规定比例由个人自付的部分;自费药品、自费诊疗项目、超规定服务设施以及急救抢救费达不到起付标准和其他不属于统筹基金支付的费用。

  三、调整“乙类目录”药品个人自付比例

  第四十四条
本细则未尽事宜,由地区劳动和社会保障局补充修订,报行署审批备案。
  第四十五条 本细则由地区劳动和社会保障局负责解释。
  第四十六条 本细则于2009年3月1日起执行。

  十一、本通知自公布之日起施行,此前有关文件凡与本通知不一致的,以本通知为准。

  六、定点医院应按规定为家庭病床患者建立完整的病历档案,严格按审批病种提供治疗,不得将与审批病种无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围,严禁搭车开药或串换药品。

  (二)经办机构和参保人员的结算

  《三明市市级职工医疗保险用药范围管理暂行办法》第四条中规定:“使用’乙类目录’药品的,在职职工个人先负担20%、退休人员先负担15%……。调整为:参保人员使用基本医疗保险限制使用的乙类目录药品(共205种),先由参保人员按药品目录规定的比例自付(自付比例分为20%、15%、10%、5%四种),再按基本医疗保险的规定支付。

  青岛市劳动和社会保障局

  七、定点医院为参保患者提供基本医疗保险“三个目录”范围外或虽在目录范围内但以纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施,应当事前征求患者或其家属意见,并与其签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》,否则患者有权拒付该项费用。所发生的费用必须全部列入医疗费结算明细清单报送医疗保险经办机构,不得瞒报。

  1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费;

  四、增加门诊特殊病种及调整医疗费用支付办法

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